Como fazer um prontuário psicológico adequado?

O prontuário psicológico é um documento elaborado pelo psicólogo com todas as informações do paciente que serve para registrar, nortear e monitorar as sessões. Pode ser físico ou digital, mas precisa conter o máximo possível de dados pessoais, das consultas e da evolução do tratamento.

Não existe um modelo de prontuário psicológico padrão a ser seguido. No entanto, além de completo, o documento deve ser de fácil compreensão e acesso para o caso de outro profissional precisar das informações contidas nele.

Para o entendimento do prontuário psicológico não ficar comprometido, alguns dados não podem faltar: informações básicas, avaliação da demanda, objetivos de tratamento, evolução do paciente, encaminhamentos ou encerramento do trabalho e arquivamento de documentos.

INFORMAÇÕES BÁSICAS

As informações básicas englobam os dados pessoais do paciente e também dados do psicólogo. Sendo assim, devem constar nome completo do paciente, data de nascimento, endereço, profissão e contatos. Se for menor de idade, é preciso acrescentar o nome dos pais ou outros responsáveis.

Quanto às informações do profissional, devem ser pelo menos seu nome completo e registro ativo no Conselho Regional de Psicologia (CRP). Se ele tiver uma clínica, a denominação e o CNPJ podem ser colocados.

AVALIAÇÃO E EVOLUÇÃO

Já a avaliação da demanda é o motivo pelo qual o paciente precisa ser submetido ao tratamento psicológico. Nesse caso, cabe ao psicólogo informar no prontuário psicológico as queixas principais do indivíduo e os problemas que serão abordados durante as sessões de terapia.

O próximo passo é o registro dos objetivos do tratamento, ou seja, o que o profissional pretende atingir com a psicoterapia. Esse tópico está interligado ao anterior e, por isso, pode ficar junto dele se o terapeuta preferir.

No que diz respeito à evolução do tratamento, devem constar no prontuário psicológico os fatores que fazem com que o psicólogo perceba que os objetivos traçados estão sendo atingidos. Há profissionais que mencionam em tópicos e outros mais descritivos.

ENCAMINHAMENTOS

Quanto aos encaminhamentos, pode acontecer de o psicólogo precisar encaminhar o paciente para outro profissional, como um psiquiatra, e isso deve ser informado no prontuário psicológico. Nesse mesmo tópico, deve ser citado o encerramento das sessões após o atingimento ou não dos objetivos.

Mesmo que o paciente seja encaminhado a outro profissional, o psicólogo precisa encerrar o atendimento no seu prontuário, porque encerrou aquele caso. Só não deve ser encerrado se a pessoa tiver data prevista para retorno.

CONFIDENCIALIDADE

Também é essencial que sejam anexados alguns documentos no prontuário psicológico, como avaliação psicológica e teste psicológico.

Trata-se de documentos importantes para o entendimento das sessões psicoterapêuticas que não podem ser entregues ao paciente em hipótese alguma, mesmo que ele solicite acesso ao prontuário psicológico para um encaminhamento a outro profissional, por exemplo. Somente o psicólogo pode fazer isso.

A confidencialidade dos dados é essencial, e as normas éticas e legais para manter e utilizar as informações contidas no prontuário psicológico devem ser seguidas rigorosamente para garantir a privacidade do paciente.